特约商户名称
法人代表
营业地址（邮编）
联系电话/传真
公司主页
开始受卡时间
收单机构
营业面积（平方米）
收银台数量（个）
布放POS数量（台）
直联POS数量（台）
2007年度刷卡交易量（金额）
是否连锁经营
□是 □否
若是，当地门店总数：
是否往届优秀示范商户
若是，获奖年度及级别：
商户报名或有关单位推荐意见
年 月 日（公章）
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